Βιβλιογραφία Εξέτασης

HPV

HPV DNA Ανίχνευση και τυποποίηση
Παγκοσμίως, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο δεύτερος συχνότερος καρκίνος σε γυναίκες κάτω των 45 ετών και προσβάλλει τον τράχηλο της μήτρας., καθώς εμφανίζεται σε 470.000 γυναίκες ετησίως προκαλώντας 233.000 θανάτους σε ετήσια βάση (σύμφωνα με FDA αρχεία). Προκαλείται κυρίως από μια χρόνια παραμένουσα λοίμωξη από ορισμένα στελέχη του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) τα οποία ονομάζονται υψηλού κινδύνου ή ογκογόνοι τύποι (ΥΚ HPV). Μέχρι σήμερα έχουν βρεθεί περισσότεροι από 100 διαφορετικοί τύποι του ιού HPV, ως αποτέλεσμα διαφορετικών μικρών μεταλλάξεων σε διαφορετικές περιοχές του γονιδιώματός τους. Κάθε τύπος ιού έχει μια περιορισμένη περιοχή που προσβάλλει και ιοί οι οποίοι καταλαμβάνουν παρόμοιες περιοχές /εσοχές συσχετίζονται γενετικά. Μοριακός υβριδισμός των θηλωμάτων του ανώτερου γεννητικού συστήματος έχει δείξει ότι περίπου 30 από τους 100 αναγνωρισμένους τύπους HPV περιορίζονται στο γυναικείο γεννητικό σύστημα.

Επιδημιολογία
Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες στο 90-99% των καρκινωμάτων του τραχήλου της μήτρας ανιχνεύεται DNA των ιών HPV υψηλού κινδύνου (ΥΚ). Στους HPV ΥΚ ανήκουν οι τύποι 13, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 59, 68 κ.α οι οποίοι προκαλούν καρκινώματα, χαμηλού και υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις πλακώδους επιθηλίου (low-grade squamous intraepithelial lesion, L-SIL και high-grade squamous intraepithelial lesion, H-SIL αντίστοιχα). Η ανίχνευση του γενετικού υλικού του HPV συνδέεται με μια αύξηση τουλάχιστον κατά 250 φορές του κινδύνου για HGSIL

Αντίθετα, υπάρχουν και τύποι που χαρακτηρίζονται χαμηλού κινδύνου όπως οι 6, 11, 42, 53 54 κ.α, οι οποίοι προκαλούν καλοήθεις εξωφυτικές αλλοιώσεις (κονδυλώματα) ή μόνο ελαφρού βαθμού δυσπλασίες και θεωρούνται χαμηλού κινδύνου για ανάπτυξη κακοηθείας.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) αναγνωρίζει δύο κύριους ιστολογικούς τύπους διηθητικού καρκίνου.

Πλακώδες καρκίνωμα ( το οποίο αποτελεί περίπου το 85% όλων των περιπτώσεων)
Αδενοκαρκίνωμα (το οποίο αποτελεί περίπου το 10-12% όλων των περιπτώσεων)
Άλλοι τύποι καρκινώματος π.χ. αδενοπλακώδες καρκίνωμα, αδενοκυστικό καρκίνωμα, μεταστατικό καρκίνωμα αποτελούν το υπόλοιπο 3-5% όλων των περιπτώσεων.

Διαγνωστική αξία της μοριακής ανίχνευσης και τυποποίησης του HPV
To test ΠΑΠ δεν αποτελεί από μόνο του μια επαρκή μέθοδο ανίχνευσης. Σύμφωνα με την American Cancer Society, η ευαισθησία του ΠΑΠ τεστ φτάνει έως 80% στην ανίχνευση HG-SIL, ενώ σε συνδυασμό με τη μοριακή ανίχνευση του HPV η ευαισθησία ξεπερνά το 96% στην ανίχνευση HG-SIL (Clavel et al., 2001), με μια αρνητική προβλεπτική αξία 100%.

Η επιτυχής μοριακή διάγνωση των γονοτύπων HPV συμβάλει στον αποτελεσματικότερο προληπτικό έλεγχο για τη νεοπλασία τραχήλου μήτρας και παρέχει με ακρίβεια τη δυνατότητα έγκυρης θεραπευτικής αντιμετώπισης. Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Μαιευτικής και Γυναικολογίας (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists) εξέδωσε οδηγίες τον Αύγουστο του 2003 και συστήνει στις γυναίκες από 30 ετών και άνω να προσφέρεται η HPV DNA εξέταση μαζί με το Pap τεστ και τη γυναικολογική εξέταση (Gravitt et al., 2000).

Σε γυναίκες >30 ετών, ο έλεγχος του HPV DNA έχει εγκριθεί από την FDA/ΗΠΑ ως η βασική δοκιμασία μαζικού ελέγχου σε συνδυασμό με το pap test (Μάρτιος 2003).

Χρήσεις HPV DNA ΤΕΣΤ

Έλεγχος ρουτίνας μαζί με το τεστ παπ για γυναίκες >30 ετών. Μειώνει επίσης το χρόνο επανάληψης του τεστ παπ στις περιπτώσεις απουσίας εύρεσης του DNA του ιού ή εύρεσης τύπων χαμηλού κινδύνου.
Παρακολούθηση περιπτώσεων με LSIL στο PAP ΤΕΣΤ μετά από αρνητικό κολποσκοπικό έλεγχο.
Παρακολούθηση ασθενών μετά από θεραπεία για HSIL για πιθανή υπολειματική νόσο και εκτίμηση κινδύνου υποτροπής.
Αξιολόγηση περιπτώσεων με ασυμφωνία μεταξύ κυτταρολογίας, κολποσκόπησης και βιοψίας.
Συμπαράγοντες καρκινογένεσης από HPV

Κάπνισμα

Μεγαλύτερος κίνδυνος διηθητικού καρκίνου σε καπνίστριες θετικές για HPV 16/18 σε σχάση με μη καπνίστριες
Ελάττωση των κυττάρων Langerhans στο τραχηλικό επιθήλιο σε καπνίστριες
Μεθυλίωση βάσεων του DNA και μεταλλάξεις πιο συχνές πιο συχνές σε γυναίκες που καπνίζουν
Συνεργιστική δράση χημικών καρκινογόνων
Ερπητοϊοί

Ο ιός Epstein –Barr ανιχνεύεται τόσο σε λεμφοκύτταρα όσο και σε καρκινικά κύτταρα σε διηθητικό καρκίνωμα του τραχήλου (Landers et al., 1993).
Μοριακή ανάλυση CIN3 και διηθητικών καρκινωμάτων έδειξε HPV 16 σε 6 από τις 8 περιπτώσεις με HSV2 (Herpes simplex virus 2) (DiLuca et al., 1989).
O HSV επηρεάζει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων που έχουν μεταλλαχθεί από τη δράση των HPV 16/18 (Pisani et al., 2004).
O ιός HHSV προκαλέι λόιμωξη των επιθηλιακών κυττάρων του τραχήλου και αύξηση της μεταγραφής των γονιδίων Ε6 και Ε7 (Chen et al., 1994).
Ενισχύουν την πιθανότητα ανάπτυξης χρόνιας και παραμένουσας HPV λοίμωξης από στελέχη υψηλού κινδύνου και επομένως αυξάνουν την πιθανότητα ανάπτυξης τραχηλικού καρκίνου. (Samoff et al., 2005)
Αύξηση της έκφρασης του ογκογονιδίου c-myc
Χλαμύδια

Χρήση αντισυλληπτικών σκευασμάτων

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΜΑΣ
Η μέθοδος που χρησιμοποιούμε μπορεί να ταυτοποιήσει το HPV DNA ανάμεσα σε 40 διαφορετικούς τύπους. Οι τύποι που μπορούν να ταυτοποιηθούν είναι οι παρακάτω:

Τύποι υψηλού κινδύνου

16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66, 68, 73, ΜΜ4, 82, 83 (MM7), ΜΜ9

Τύποι χαμηλού κινδύνου

6, 11, 40, 42, 53, 54, 57, 61, 62, 64, 67, 69, 70, 71, 72, 81 (CP8304), 84 (MM8), IS39, CP6108

Σημείωση

Oι υπότυποι: 26, 53, 66, 68, 73, 82 είναι χαρακτηρισμένοι ως: πιθανώς υψηλού κινδύνου υπότυποι HPV

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) consensus guidelines. http://www.asccp.org/ consensus.shtml

ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group. A randomized trial on the management of low-grade squamous intraepithelial lesion cytology interpretations. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188(6):1381-2.

ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188(6):1383-92.

Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188(6):1393-400.

Castle PE. The potential utility of HPV genotyping in screening and clinical management. Natl Compr Canc Netw 2008;6:83–95.

Chen M et al., 1994. Detection of human herpes virus 6 and human papillomavirus 16 in cervical carcinoma. American Journal of Pathology 145:1509-1516

Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high grade cervical lesions: a study of 7932 women. Br J Cancer. 2001;89:1616-1623.

D. Di Luca et al., 1989. Episomal HPV 16 DNA isolated from a cervical carcinoma presents a partial duplication of the early region. Virus Research Volume 14, Issue 1, September 1989, Pages 49-55

Gravitt P.E et al., 2000. Improved amplification of Genital Human Papillomaviruses. J. Clin. Microbiol.Jan 2000, p.357-361

Landers RJ et al., 1993. Epstein-Barr virus in normal, pre-malignant, and malignant lesions of the uterine cervix. J Clin Pathol 1993;46:931-935

Landers DV, Wiesenfeld HC, Heine RP, Krohn MA, Hillier SL, 2004. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women. American Journal Obstetrics & Gynecology 2004;190:1004-10.

Jacobs M.V et al., 1997. A general primer GP5+/GP6+ -mediated PCR-enzyme immunoassay method for rapid detection of 14 high -risk and 6 low –risk human papillomavirus genotypes in genital scrapings. J. Clin. Microbiol. 35:791-795

Kjaer S.K et al., 1996. Human Papillomavirus- the most significant risk determinant of cervical intraepithelial neoplasia. Int.J. Cancer 65:601-606

Samoff E, et al., 2005. Association of Chlamydia trachomatis with persistence of high-risk types of human papillomavirus in a cohort of female adolescents. Am J Epidemiol 2005;162:668-675

Wright TC, et al. 2006 Consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obset Gynecol 2007; 197:346–55.