Βιβλιογραφία Εξέτασης

PAPP-A

(11η -14η εβδομάδα)

Κλινική περιγραφή

Το PAPP-A τεστ συμπεριλαμβάνει έναν συνδυασμό υπέρηχων μετρήσεων (αυχενική διαφάνεια του εμβρύου, nuchal translucency ή NT) και εργαστηριακών μετρήσεων των επιπέδων στο αίμα της

πρωτεΐνης PAPP-a (pregnancy-associated plasma protein A ) και
της ελεύθερης β χοριακής γοναδοτροπίνης
για την εκτίμηση του κινδύνου του Συνδρόμου Down και της τρισωμίας 18 (Malone et al., 2005). Αυτός ο έλεγχος χρησιμοποιεί μετρήσεις της αυχενικής διαφάνειας (NT) και του κεφαλοουραίου μήκους (crown-rump length, CRL) με υπερήχους. Τα αποτελέσματα ερμηνεύονται σε συνδυασμό με την PAPP-A πρωτεΐνη και την ολική hCG. Αυτός ο συνδυασμός των τεστ ανιχνεύει το 85% των κυήσεων με Σύνδρομο Down, με ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε ποσοστό 5%. Το τεστ είναι έγκυρο ανάμεσα στην 11η και 14η εβδομάδα κυήσεως (13 εβδομάδων και 6 ημερών) που αντιστοιχεί σε ένα CRL των 4.2 έως 7.9 cm. Απαραίτητα στοιχεία για την εκτέλεση του τεστ, εκτός από τη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας του εμβρύου είναι η ηλικία της μητέρας και η ηλικία του εμβρύου (από υπέρηχο ή τελευταία έμμηνο ρύση).

Η αυχενική διαφάνεια αναγνωρίζεται υπερηχογραφικά και οφείλεται στην παρουσία λέμφου κάτω από το δέρμα της περιοχής του αυχένα του εμβρύου. Φυσιολογικά έχει εύρος <3χιλιοστά, ενώ μεγαλύτερες τιμές αποτελούν ένδειξη για υποκείμενη εμβρυϊκή ανωμαλία (ανευπλοειδία, συγγενείς ανωμαλίες, γενετικά σύνδρομα) (Souka et al., 2005).

Ο προσδιορισμός του εύρους της αυχενικής διαφάνειας την 11η-13η εβδομάδα κύησης σε συνδυασμό με την ηλικία της μητέρας και τις τιμές της β-χοριονικής γοναδοτροπίνης (β-hCG) και της πρωτεΐνης PAPP-a στο μητρικό πλάσμα, μπορεί να ανιχνεύσει έως και το 92% των κυήσεων με σύνδρομο Down (Nicolaides et al., 2005). Με την προσθήκη και άλλων υπερηχογραφικών δεικτών (απουσία/υποπλασία ρινικού οστού, Doppler στο φλεβώδη πόρο και στην τριγλώχινα βαλβίδα, εκτίμηση γωνίας άνω γνάθου και προσώπου) υποστηρίζεται ότι μπορούν να αναγνωρισθούν μέχρι και το 97% των κυήσεων με σύνδρομο Down (Falcon et al., 2006, Nicolaides, 2004, Nicolaides, μη δημοσιευμένα αποτελέσματα).

H εκτίμηση του στατιστικού κινδύνου κυοφορίας εμβρύου με τρισωμία 21 ή τρισωμία 13/18 δίνεται από ειδικό λογισμικό πρόγραμμα με βάση τα αποτελέσματα των εργαστηριακών μετρήσεων και τα στοιχεία της μητέρας και του εμβρύου. Το όριο θετικότητας είναι το 1:300. Φυσιολογικές τιμές των μεμονωμένων εργαστηριακών εξετάσεων δεν υφίστανται αλλά για την αξιολόγησή τους δίνονται οι τιμές των μετρήσεων και οι αντίστοιχες τιμές ΜοΜ (Multiple of Median- πολλαπλάσιο της διαμέσου).

Σε εγκύους με τρισωμία 21 η β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hCG) είναι αυξημένη, ενώ η PAPP-A είναι ελαττωμένη (Noble et al., 1997, Brambati et al., 1994) . Σε κυήσεις με τρισωμία 21 στις 12 εβδομάδες, η συγκέντρωση στον ορό της μητέρας της ελεύθερης β-hCG είναι υψηλότερη (περίπου 2 MoM) από ότι σε φυσιολογικές κυήσεις, ενώ η PAPP-A είναι χαμηλότερη (περίπου 0,5 ΜοΜ). Η διαφορά της ελεύθερης β-hCG μεταξύ φυσιολογικής κύησης και τρισωμίας 21 αυξάνει με την πρόοδο της εγκυμοσύνης ενώ η διαφορά στην PAPP-A ελαττώνεται με την ηλικία κύησης (Spencer et al., 1999).

H τυπική εικόνα θετικού αποτελέσματος είναι:

PAPP-A= 0.43 MoM (χαμηλή τιμή PAPP-A)
f β-hCG=1.73 MoM (υψηλή τιμή f β-hCG)
Σχετικά με τη μέτρηση της PAPP-A και της ελεύθερης β-hCG η μέθοδος CRYPTOR-TRACE του cryptor βιοχημικού αναλυτή της Brahms, θεωρείται η εργαστηριακή μέθοδος αναφοράς. Βασίζεται στην τεχνολογία Trace (Time Resolved Amplified Cryptate Emission), βασισμένη στη βραβευμένη με Nobel ερευνητική εργασία του Γάλλου χημικού Jean-Marie Lehn’s

Ο συνδυασμός Αυχενικής διαφάνειας, ΡΑΡΡ-Α και ελεύθερης ββ—hCG έχει μια διαγνωστική αξία 85% (με ένα 5% ψευδών θετικών αποτελεσμάτων) (Spencer et al., 2003)

Οι βλάβες του ανοιχτού νωτιαίου σωλήνα (οpen neural tube defect, ONTD) (π.χ ανεγκεφαλία, δισχιδής Ράχη) δεν ανιχνεύονται με αυτήν την μέθοδο και κατά συνέπεια αν είναι επιθυμητή η ανίχνευση πρέπει να διεξαχθεί στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης (ιδανικά ανάμεσα στη 16η and 18η εβδομάδα ολοκληρωμένης κύησης).

Βιβλιογραφία
Brambati B, Tului L, Bonacchi I, Shrimanker K, Suzuki Y, Grudzinskas JG. Serum PAPP-A and free beta hCG are first-trimester screening markers for Down syndrome. Prenat Diagn 1994, 14:1043–1047

Falcon O, Auer M, Gerovassili A, Spencer K, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 by fetal tricuspid regurgitation, nuchal translucency and maternal serum free beta-hCG and PAPP-A at 11 + 0 to 13 + 6 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 27(2):151-5

Malone FD, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Bukowski R, et al. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down’s syndrome. NEJM 2005;353:2001-11

Noble PL, Wallace EM, Snidjers RJM, Groome NP, Nicolaides KH. Maternal serum inhibin-A and free beta-hCG concentrations in trisomy 21 pregnancies at 10–14 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1997, 104:367–371

Nicolaides KH, Spencer K, Avgidou K, Faiola S, Falcon O. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(3):221-6

Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(1):45-67

Souka AP, Von Kaisenberg CS, Hyett JA, Sonek JD, Nicolaides KH.
Increased nuchal translucency with normal karyotype. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(4):1005-21

Spencer K, Souter V, Tul N, Snidjers R, Nicolaides KH. A screening program for trisomy 21 at 10–14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta human chorionic gonadotrophin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol 1999, 13:231–237